2023年10月，在泰康集团的支持下，我有幸前往美国西奈山医院进行了为期一个月的学习。一个月的深入学习和体验，不仅让我对美国的医疗体系有了更为直观的了解，更对我的职业观念、工作方法和未来规划产生了深远的影响。

　　西奈山医院（Mount Sinai Hospital）位于纽约市的曼哈顿区，在第五大道和麦迪逊大道之间，毗邻中央公园，位置可谓得天独厚。西奈山医院始建于1852年，是美国历史悠久、规模较大的教学医院之一。西奈山医疗体系包括西奈山的伊坎医学院和分布于纽约不同地方的八个院区，因其在研究、患者护理和教育方面的卓越表现而享誉国际。

西奈山医院

　　在去往西奈山医院之前，就与该院药学部沟通了主要学习的方向。作为一名抗感染专业临床药师，同时我在本院的icu参与查房，我选择的主要学习内容为抗菌药物管理和icu临床药师药学服务模式，另外因为我对美国的门诊药学服务也颇感兴趣，还增加了门诊药学服务模式的学习。西奈山医院药学部为我精心安排了每周的学习计划，并为我安排不同的带教老师，每一位带教老师都十分热情友好，这让我十分感激。

一、抗菌药物管理

　　我被西奈山医院抗菌药物管理的精细化和专业化所震撼。不同于国内一般仅针对抗细菌真菌药物的管理，美国的抗菌药物管理涵盖了抗病毒、抗细菌、抗真菌、抗寄生虫等各类抗感染药物，且每一家医院都有自己独特的管理目录和审批模式，各个医院根据自己医院的使用情况进行分级管理。这种个性化、精准化的管理，不仅提高了药物使用的安全性和有效性，也体现了美国医疗体系对个体差异和临床实际需求的尊重与关注。

　　西奈山医院的限制级（restricted）和特殊级（highly restricted）抗菌药物品种占大多数，仅少数为非限制级（unrestricted），因此其进行审批的品种多且审批严格。西奈山医院的抗菌药物管理团队由4名经过经过规范化培训的感染性疾病的临床药师和4名感染性疾病的医生组成，专职负责抗菌药物的使用审批以及会诊等。令我印象深刻的一点是：所有的审批或者会诊都是要持续跟踪的，就是对于进行审批或者会诊的患者，药师或医生需要一直跟踪到患者出院。

　　感染性疾病专科临床药师的专业素养在抗菌药物管理中也尤为重要。西奈山医院的专科临床药师会制订各种用药指南，如新冠药物治疗指南、肺移植患者的感染预防指南，围术期和术中感染预防指南等等。同时将这些用药规范嵌入信息系统中，每一个抗菌药物都会有一个医嘱提示 （order instructions），提示内容包括：该抗菌药物的管理分级、需要的审批流程以及每种抗菌药物可使用的指征。如果符合使用指征，勾选相应的指征后则不需要审核。    美国的药师有一定的处方权，不同州药师的处方权大小不同。在西奈山医院，药师可以根据制订的指南修改医生的处方。另外对于万古霉素，是主要由药师来管理的。因为西奈山医院的MRSA检出率高达45%，所以在有高危因素的情况下都会使用万古霉素进行经验性的覆盖。万古霉素为非限制级，医生无需审批便可开具，后续的浓度监测、剂量调整、记录、停药都是由药师来管理。还有一个直接修改医嘱的地方就是延长哌拉西林他唑巴坦输注时间，对于成人患者，从普通病房转入 icu的时，药师会直接改为延长输注4h，当患者转出 icu的时，再改为正常的滴注。

二、住院专科临床药学服务

　　西奈山医院的专科临床药师主要包括肿瘤专科临床药师、实体器官移植专科临床药师（肝移植、肾移植、肺移植）、感染性疾病专科临床药师、 ICU临床药师（内科ICU 、外科ICU、神经外科ICU、儿科ICU、心脏ICU）等。专科临床药师是PharmD毕业后经过2年的住院药师培训(PGY1+PGY2)的药剂师。

　　西奈山医院专科临床药师的角色定位和工作模式也给我留下了深刻的印象。他们不仅具备深厚的药学理论知识，还积极参与临床查房、制定用药指南、进行药物政策制订等工作。这种药师与医生、护士紧密合作的工作模式，不仅提升了药物治疗的效果，也提高了医疗服务的质量和效率。

　　西奈山医院实行移动式查房，一人推一台移动查房车，在病房外进讨论。查房期间的绝大多数时间是在病房外讨论、分析、写记录、下医嘱，然后花几分钟到病房里查看患者，他们对每位患者的病情讨论都十分认真，就像是在进行会诊或病例分析。临床药师在查房的时候需要：审核医嘱；对治疗方案给予建议、发现药物治疗问题，比如药物选择、剂量等；回答医生护士提出的与药物相关问题；抗菌药物管理，包括万古霉素的监测、剂量调整，停用抗菌药物等等。药师跟医护的沟通是很愉快的，很受临床信任和欢迎，意见通常都会被采纳。

ICU查房

　　不同专业的临床药学服务的关注点稍有不同，移植专业的药师会关注患者的全程服务。在入院前，了解患者当前的用药情况和保险相关的情况；在入院之后，和医生一起查房，讨论治疗方案，解答相关问题等等；在出院前，对患者进行用药教育；在出院后，对患者进行随访。 ICU的临床药师重点关注患者在ICU的用药，关注的方面也很多，包括戒酒管理、液体电解质紊乱、围手术期管理、心律失常、急性躁动、谵妄和睡眠管理等等。

三、门诊药学服务

　　西奈山的门诊药学服务在疫情后主要是线上服务（telehealth），采用视频通话或者是打电话的方式进行。西奈山医院没有门诊药房，因而没有门诊发药的工作，门诊药学服务是由多个program 组成的，主要包括Medication Access Program（药物获取项目）、Medication Management（药物管理，主要是移植方向）、System Pharmacy（主要是管理患者的血压、糖尿病、体重管理等等）、Condition management（远程监护，主要是管理高血压、心衰、COPD、糖尿病）、Keydyintexl（肾病方向）。

　　Medication Access Program提供个性化的一对一的服务，满足患者的需求，它可以提供教育咨询，然后送货上门，还有经济援助等等。其他的项目是医生将患者介绍给药师，患者预约药师后在预约的时间进行线上初防或随访。药师首先会在系统里面查看患者的既往的就诊信息、患者的疾病信息、用药信息及检查检验信息，了解患者的情况。药师要检查患者的用药，确保药物是适宜的，也会回答患者的各种疑问。监测各项指标，根据患者的指标变化对药物进行调整。对患者进行用药教育，以及饮食、运动方面的指导。

　　门诊药学服务的线上化、专业化和团队化也让我受益匪浅。借助先进的信息系统和数据库，西奈山医院的药师们能够为患者提供及时、准确、全面的药学服务，真正实现了以患者为中心的服务理念。这种服务模式不仅提高了患者的满意度和信任度，也提升了药师的职业认同感和成就感。

体重管理项目线上随访

　　我看到西奈山医院的药师们真正在提供以患者为中心的药学服务，他们体系完整，药师分工明确，同时多团队合作，借助强大的信息系统和数据库，加上自身过硬的专业功底，基于循证学理念，为患者提供优质的药学服务。美国的临床药学是全世界最早发展起来的，虽然跟我们国家体制不同，但仍然有很多值得我们中国药师好好学习的地方。首先药师们要加强理论学习，包括药学理论知识和临床知识；要深入临床参与临床实践，参与药物治疗；加强循证理念，用于新药引进、超说明书用药等方面；探索适合中国国情的门诊药学服务模式。

与西奈山医院的药师们的合影

　　此次美国之行，不仅让我开阔了眼界，更让我收获了宝贵的经验和启示。我将把这次学习的成果应用到实际工作中，不断提升自己的专业素养和服务水平，为患者的健康贡献自己的力量。同时，我也希望借此机会，推动国内药学服务的改革和发展，让更多的人受益于优质的药学服务。

　　这次学习经历，不仅是我职业生涯中的一笔宝贵财富，也是我人生中的一次重要升华，我将以此为契机，继续努力学习、不断进取，成为一名更加优秀、更加专业的药师。